Механізм дії: контрацептивний чи абортивний?
Оральні гормональні контрацептиви — це хімічні речовини гормональної природи, які впливають на плідність жінки таким чином, що призводять або до неспроможності зачаття, або до неспроможності виношування вагітності. На фармацевтичному ринку є кілька видів оральних контрацептивів, які можна загалом поділити на дві групи: комбіновані (естрогено-гестагенні) і лише гестагенні, або так звані «міні-таблетки».
Природна плідність жінки потребує синхронізованої функції низки складних механізмів. Втручаючись у природні механізми плідності жінки, гормональні таблетки діють двояко:
1)спричинюючи неможливість зачаття дитини внаслідок тимчасової стерильності жінки або ушкодження сперматозоїдів у її статевих шляхах;
2)призводячи до неспроможності виносити вагітність, тобто провокуючи викидні на ранніх термінах вагітності.
Досягнення цього відбувається у декілька способів:
1.Пригнічення овуляції. Гормональним контрацептивам у деяких випадках вдається «обманути» гіпофіз жінки щодо справжньої концентрації в її крові природних статевих гормонів. Робота гіпофіза десинхронізується таким чином, що він перестає продукувати необхідні для розриву фолікула гормони. Отже, якщо цей механізм успішний, овуляції не відбувається, а тому неможливе й зачаття дитини. Цей ефект характерний для комбінованих естрогено-гестагенних контрацептивів, натомість лише прогестагенні контрацептиви («міні-таблетки» чи посткоїтальні контрацептиви, наприклад, постінор) загалом неспроможні досягнути пригнічення овуляції.
2.Запобігання імплантації. Одним із важливих аспектів плідності є нормальна відбудова і дозрівання слизової оболонки матки (ендометрію). Саме у цій тканині закріплюється дитина наприкінці першого тижня після її зачаття. Від повноцінності ендометрію залежить можливість утворення плаценти, а отже, успішність доношування вагітності. Гормональні контрацептиви, насамперед «міні-таблетки» і трифазні контрацептиви з низьким вмістом гормонів, призводять до витончення ендометрію і неспроможності імплантації ембріона, інакше кажучи, до викидня у перші тижні вагітності.
3.Утруднення просування сперматозоїдів. За якийсь час перед овуляцією у шийці матки жінки починає утворюватися слиз, який живить сперматозоїди та сприяє їх проникненню у верхні відділи статевих шляхів до яйцеклітини. Під впливом прогестагенів, які входять до складу гормональних контрацептивів, цервікальний слиз згущується і утруднює просування сперматозоїдів. Варто тут згадати, що цей механізм дії гормональних контрацептивів скоріше гіпотетичний, оскільки ефективність його в експериментах на тваринах (кролях) підтвердити не вдалося.
4.Порушення функції маткових труб. Під впливом прогестагенів порушується скорочення маткових труб, яке забезпечує вчасне просування плідного яйця в порожнину матки. Це призводить до неможливості нормальної імплантації та загибелі ембріона, а деколи — до позаматкової вагітності.
5.Припинення прогресування вагітності. У перші тижні після зачаття ембріон утримується в матці за рахунок жовтого тіла, яке виробляє прогестерон. Під впливом штучних гормонів, які є в контрацептивах, функція жовтого тіла пригнічується. Як наслідок, невдовзі після зачаття дитини відбувається відшарування ендометрію і викидень.
Ефективність
Теоретично ефективність оральних контрацептивів має бути понад 99%, проте насправді цей показник суттєво нижчий. За даними S. Harlap et al., у перший рік користування гормональними контрацептивами непланована вагітність настає в 1,9-18,1% жінок (4). Це пояснюється низкою чинників. Зокрема, вплив інших медикаментів, які приймає жінка, може знизити концентрацію синтетичних гормонів до такого рівня, який не забезпечує супресії овуляції (це стосується, зокрема, антиепілептичних препаратів). Крім того, індивідуальні особливості ферментних систем організму такі, що передбачити концентрацію синтетичних гормонів у кожної конкретної жінки загалом неможливо. Зокрема, відомо, що внаслідок індивідуальних особливостей метаболізму у печінці етинілестрадіолу (естрогенного компоненту більшості оральних контрацептивів, який власне забезпечує супресію овуляції) концентрація його у крові у окремих жінок може відрізнятися у 10 разів (5). Це особливо важливо для комбінованих оральних контрацептивів останніх поколінь, які, разом із мінімальною частотою побічних ефектів, мають найнижчу ефективність.
Ще один важливий чинник — недотримання правил застосування, що особливо притаманне молодим жінкам віком 15-24 роки. Щоб оральні контрацептиви були ефективними, потрібно приймати таблетку щодня в один і той же час. Якщо жінка приймає препарат зі відхиленням хоча б у 3 години, то контрацептивна дія суттєво знижується (особливо при застосуванні контрацептивів із низьким вмістом гормонів та «міні-таблеток»). До того ж, 50%жінок, zrs починають приймати гормональні контрацептиви, відмовляються від них у перший рік, а найчастіше — у перші 6 місяців користування, через погане самопочуття або появу інших побічних ефектів чи протипоказів. Варто зауважити, що гормональна контрацепція найефективніша у перший рік застосування, оскільки з часом організм «навчається» протистояти штучним гормонам, і циклічна функція системи «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники» відновлюється.
Відомо, що на тлі прийому гормональних контрацептивів досить часто трапляється овуляція. Цей феномен відомий як овуляція прориву (break-through ovulation). Частота її найвища при застосуванні однокомпонентних прогестагенових контрацептивів. Якщо відбувається зачаття, то ембріон найчастіше гине або до імплантації (внаслідок неадекватного транспорту по матковій трубі), або на її ранній стадії через недорозвиненість ендометрію.
«Є переконливі докази того, що дослідники, пов’язані з фармацевтичними компаніями, з більшою імовірністю доповідають позитивні результати про вивчення продуктів цих компаній, ніж дослідники без таких зв’язків… річ у тому, що тісна та винагороджена співпраця з компанією зазвичайформує добре ставлення з боку дослідника та сподівання, що ці щедроти продовжуватимуться. Таке ставлення може непомітно впливати на наукові міркування такими шляхами, що їх важко розпізнати…» (М. Angell. The Nev England Journal of Medicine, May 18, 2000; vol. 342: n 20)
Для ефективного гальмування овуляції «таблетка» повинна містити дозу естрогенів, еквівалентну 400 мкг етинілестрадіолу. Такої дози немає в жодному з препаратів, оскільки це призводило б до неприпустимої частоти побічних ефектів. Доза 20-40 мкг часто неспроможна не допустити до овуляції. Отже, в тих випадках, коли «таблетка» все ж «спрацьовує», вона діє за ранньоабортивним механізмом.
За даними фірм-виробників оральних контрацептивів, «типова частота невдач» цього методу становить в середньому 3%. Цей показник визначають як кількість непланованих вагітностей на рік «у типових пар, які розпочали приймати контрацептив (не обов’язково вперше) і які приймають його постійно із дотриманням усіх правил впродовж року, якщо не відмовляються від контрацептиву за цей час через якусь із причин» (6). Очевидно, що ця цифра явно завищена. L. Potter вважає, що за ретельнішого підрахунку «показник невдач» оральних контрацептивів становить щонайменше 7% (тут ідеться про «ідеальне» застосування методу) (7), оскільки така цифра якнайбільше збігається з даними її власних досліджень. Крім того, сучасні контрацептиви з низьким вмістом гормонів мають суттєво вищу частоту овуляції прориву, а вагітність на їхньому тлі є загалом звичайним явищем.
За свідченням д-р Кароль Еверет, яка впродовж багатьох років працювала в абортній індустрії у США, пропагування низькодозових оральних контрацептивів у рамках програми сексуальної освіти для старшокласників (наслідками якої є нерозбірливе статеве співжиття із багатьма партнерами) призводить до того, що дівчина, яка користується цими контрацептивами, має від 3 до 5 абортів у віці від 13 до 18 років (8).
Внутрішньоматкові контрацептиви («спіралі»)
Механізм дії внутрішньоматкових контрацептивів абортивний: вони спричинюють запальний процес ендометрію, який призводить до неможливості імплантації бластоцисту після його потрапляння у матку. Деякі види «спіралей» містять мідь або прогестероноподібні речовини, які підсилюють пошкодження слизової оболонки матки.
Відсоток невдач методу досягає 9%, причому вагітність, яка настає на тлі внутрішньоматкової контрацепції, набагато частіше є позаматковою. Цей показник не враховує тих жінок, які були змушені відмовитися від «спіралі» впродовж першого року її застосування через появу побічних ефектів, і тих, у кого відбулася експульсія (виштовхування) «спіралі» з матки. З урахуванням цих факторів, показник невдач внутрішньоматкової контрацепції досягає 15%.
Із побічних ефектів «спіралі» найчастішими є позаматкова вагітність, запальні процеси внутрішніх статевих органів, ендометріоз, передракові зміни ендометрію. У перші тижні після введення «спіралі» жінку турбує біль у попереку і внизу живота. Деколи під час введення або видалення контрацептиву настає непритомність. Менструальні кровотечі підсилюються і подовжуються, що призводить до анемії. Інфекційні захворювання внутрішніх статевих органів, які виникають у 100% користувачок «спіралі», можуть призвести до вторинної неплідності. Описано випадки «вростання» контрацептиву у стінку матки та проникнення його в черевну порожнину із травмою внутрішніх органів (сечового міхура, кишок, нервових сплетінь та судинних пучків, що інколи супроводжувалося фатальною внутрішньочеревною кровотечею). Якщо за наявності «спіралі» настає маткова вагітність, вона супроводжується ризиком внутрішньоутробного інфікування дитини та септичного стану у матері, викидня або передчасних пологів. Позаматкова вагітність настає у 3,4% користувачок внутрішньоматкових контрацептивів, що на 700% більше, ніж у жінок, які цим контрацептивом не користуються.
У 1970-1980-ті роки популярність внутрішньоматкової контрацепції у США та країнах Західної Європи суттєво зменшилася через низку судових процесів проти фірм-виробників, зумовлених появою ускладнень внаслідок застосування «спіралей». Через те фірми, які виробляють ці контрацептиви, намагаються завоювати споживачів у країнах Східної Європи.
Привертає увагу той факт, що в жодній листівці з інформацією для споживача не згадується про ранньоабортивний ефект внутрішньоматкових контрацептивів. Механізм дії «спіралі» або просто замовчують (напр., виріб Copper T фірми Schering AG або Мультилоуд КУ 375 фірми Organon), або вказують, що цей контрацептив «запобігає проникненню сперматозоїдів у матку» (в чому запевняє листівка університету Джона Гопкінса).
Як часто настає овуляція при застосуванні контрацептивів?
Оральні контрацептиви — 50% циклів
Норплант — 50-65% циклів
Депо-провера — 40-60% циклів
Внутрішньоматкові контрацептиви — 100% циклів.
Бар’єрні методи контрацепції
Презерватив.
Теоретично, при регулярному застосуванні високоякісних презервативів ефективність методу повинна досягати 97%. Проте, зважаючи на можливість витікання сперми за межі презервативу, його сповзання та розрив, ефективність бар’єрної контрацепції реально не перевищує 80%. У дослідженні, яке проводила Манчестерська клініка планування сім’ї, виявили, що у 52% користувачів презервативів за останні 3 місяці був хоча б один випадок, коли презерватив сповзав або рвався (9).
З усіх пар, які починають користуватися презервативами, 56% залишаються вірними методу впродовж 6 місяців, і лише 22% — упродовж року. Це вказує на несприйняття методу користувачами, які вважають його неестетичним або таким, що їх не задовольняє.
Застосування презервативу перериває спонтанність подружньої близькості, може призвести до втрати ерекції і, як наслідок, — розчарувань. Відсутність безпосереднього контакту статевих органів призводить до притуплення відчуттів, а недостатня кількість мастила спричинює подразнення піхви. Застосування змащувальних засобів переважно спричинює ефект, протилежний сподіваному, оскільки ці речовини пошкоджують ніжний епітелій піхви та призводять до інфекцій і тривалих запальних станів із неможливістю нормального співжиття.
Діафрагми.
Діафрагма, яку вкладає жінка у піхву безпосередньо перед статевим актом (обов’язковим є попереднє навчання під керівництвом лікаря!), створює механічний бар’єр між шийкою матки і сперматозоїдами. Додавання сперміцидних засобів підсилює контрацептивний ефект діафрагми. Теоретично, ефективність методу у другому випадку має досягати 95%, проте насправді вона не перевищує 80%. Той факт, що з усіх пар, які вирішують користуватися цим методом, лише 35% не змінюють свого рішення впродовж 6 місяців, свідчить про його неприйнятність.
Одночасне застосування механічного бар’єру (презервативу, діафрагми) зі сперміцидними засобами суттєво їхньої ефективності не підвищує. За даними авторитетних джерел (10), показник невдач для сучасних бар’єрних контрацептивів (також і хімічних), які продукуються на промисловій основі, становить в середньому 14 вагітностей на рік застосування методу (треба зауважити, що це дані дослідження ефективності виробу, які надає виробник, а отже, хоч трохи завищені). Варто пам’ятати, що хімічна речовина ноноксилон (9), яка входить до складу багатьох сучасних сперміцидів, є тератогенною і може спричинити важкі наслідки для дитини, якщо метод «підведе».
Спроби поєднувати бар’єрні методи контрацепції з розпізнаванням природного ритму плідності виявилися невдалими, оскільки подразнення та запалення піхви, спричинені презервативом або діафрагмою, а також сперміцидні та змащувальні засоби суттєво ускладнюють спостереження за слизом, який виділяється шийкою матки, що призводить до низької ефективності самоспостереження.
Стерилізація.
Жіноча стерилізація — це хірургічна операція, яка полягає у перев’язуванні, клемуванні або коагуляції маткових труб, що призводить до їх непрохідності та практично до незворотної неплідності. Щороку на стерилізацію погоджуються тисячі жінок, які мотивують своє рішення страхом перед побічними ефектами гормональної та внутрішньоматкової контрацепції, усвідомленням неефективності бар’єрних методів, боязню непланованої вагітності та неспроможністю опанувати статевий потяг. Переважно на операцію зважуються у розпачі, а потім шкодують про своє рішення.
Непланована вагітність після стерилізації настає в 1% жінок. Причинами невдач методу є помилка хірурга, недоліки матеріалів та обладнання або спрацювання природного процесу зростання та відновлення прохідності фаллопієвих труб.
Стерилізація, як і кожне хірургічне втручання, супроводжується ризиком ускладнень (кровотечі, інфекції, випадкового травмування органів черевної порожнини, анестезіологічних). За даними літератури, серйозні ускладнення під час операції бувають у 800-2000 зі 100 000 пацієнток (11).
Віддалені ускладнення стерилізації — це так званий постлігаційний синдром, який трапляється у 22-37% пацієнток, що перенесли цю операцію, він проявляється болючими, тривалими менструаціями із вторинною анемією, дисфункційними матковими кровотечами, болем під час статевого акту та хронічним болем внизу живота. Розлади менструальної функції у таких жінок частково пояснюються кістозною дегенерацією яєчників внаслідок порушення їх кровопостачання з маткової артерії, яке припиняється після операції. Внаслідок важких маткових кровотеч у 18,7% випадків після стерилізації доводиться робити гістеректомію (хірургічне видалення матки), а ймовірність необхідності цієї операції у жінок, які перенесли стерилізацію у віці 20-29 років, зростає у 3,4 раза (12).
Ризик раку шийки матки зростає більше ніж утричі, водночас зі зростанням ризику раку яєчників та ендометрію.
Ризик позаматкової вагітності після стерилізації зростає, оскільки за неповного спонтанного відновлення прохідності маткових труб можливе зачаття з імплантацією бластоцисту в матковій трубі. Після реконструктивних операцій на маткових трубах заради повернення плідності ризик позаматкової вагітності становить від 4 до 67%.
Можливість хірургічного відновлення прохідності маткових труб дуже обмежена, оскільки у 70% проведення операції вважають безперспективним через суттєве порушення анатомії статевих органів.
Віддаленим наслідком стерилізації є поява або поважчання перебігу передменструального синдрому, що виникає внаслідок недостатності утворення гормону жовтого тіла у другу фазу менструального циклу, спричиненій порушенням кровопостачання яєчників після операції на маткових трубах. Цей стан проявляється періодичним поганим самопочуттям, болем голови, підвищенням артеріального тиску, набряклістю кінцівок, депресією, неврівноваженістю, дратівливістю, емоційною нестабільністю, зниженням працездатності, що несприятливо відбивається на психологічній атмосфері в сім’ї і може призвести до розлучень. Жінки, які перенесли стерилізацію, мають тенденцію до раннього клімаксу (у віці до 40 років).
Єдиними стовідсотковими методами запобігання вагітності є чоловіча кастрація (видалення яєчок) та жіноча кастрація (видалення яєчників). Жоден інший з методів не є абсолютним. У літературі повідомляють про казуїстичні випадки вагітності, яка розвивалася в черевній порожнині після гістеректомії (хірургічного видалення матки), якщо в жінки було збережено яєчники.
«Ваш спокій та впевненість у завтрашньому дні»
З плакату, темою якого є сучасні гормональні контрацептиви, усміхається щаслива молода жінка з маленькою дитиною на руках. Проте не варто брати те, що бачать очі, за чисту монету: це лише реклама. У 1977 році у британському медичному часописі «Lancet» з’явилася публікація про одне з перших великих досліджень наслідків гормональної контрацепції (13). У цьому великому проспективному дослідженні виявили, що частота серцево-судинних захворювань у користувачок оральних контрацептивів у 5 разів вища порівняно з жінками, які ніколи цих контрацептивів не вживали.
Смертність у групі жінок, які користувалися цими контрацептивами постійно впродовж 5 років, була у 10 разів вищою, ніж у контрольній групі, а загальна смертність у групі жінок, які хоч колись приймали гормональні контрацептиви, була вищою на 40%.
Загалом, смертність у групі користувачок контрацептивів була суттєво вищою, ніж материнська смертність у контрольній групі, і вдвічі перевищувала смертність від нещасних випадків. Смертність зростала з віком, тривалістю застосування контрацептивів і була вищою у жінок-курців.
У згаданому дослідженні вивчали побічні ефекти оральних контрацептивів перших поколінь із високим вмістом синтетичних статевих гормонів. Зі зниженням їх дози у контрацептивах молодших поколінь частота небезпечних для життя наслідків суттєво знизилася, проте повністю запобігти їм не вдається. За набагато новішими даними (14), смертність від гормональних контрацептивів становить 7,9 на 1000 жінок віком від 15 до 45 років. Загалом в усьому світі гормональними контрацептивами користуються близько 60 млн, жінок, отже, щороку з них помирає близько 4740.
4 (Harlap S., Kost K., Forrest JD (Sept 1990). Preventing Pregnancy, Protecting Health. New York: The Alan Guttmacher Institute, 36-37.
5 Резников А.Г., Средства гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии у женщин // Вісник Асоціації акушерів-гінекологів України, 2002. – № 5-6. – С. 70-74.
6 Physician’s Desk Reference: 1997.
7 Potter LA. How effective are contraceptives? The determination and measurement of pregnancy rates. Obstet Gynecol. 1996; 88: 13-23.
8 Gulotta Joe, Pro-Life Christians. Rockford, III.: Tan Books, 1992.
9 J.Kelly, CMAC Bulletin N 18, November 1992.
10 Consultant, November 1999, p. 3127.
11 S.Harlap et al. Preventing Pregnancy, Protecting Health: a New Look
at Birth Control Choices in the United States. New York: Alan Guttmacher Institute, 1991, p.92.
12 A. Stergachis et al. Tubal Sterilization and Long-term Risk of Hysterectomy. JAMA, Dec.12, 1990
13 Royal College of General Practitioners, Oral Contraceptive Study (C.R.Kay, Royal College of General Practitioners, Manchester Research Unit, Manchester, England) Lancet 2:727-731, October 8, 1977.
14 S.Harlap et al. Preventing Pregnancy, Protecting Health: a New Look at Birth Control Choices in the United States. New York: Alan Guttmacher Institute, 1991, p. 98-99.
(Далі буде)
За матеріалами: Родина
фінансово.
Щиро дякуємо!
