Запитання: «Чи правда те, що написано у статті (antikor.com.ua)? Шунтування коштуватиме 130 тисяч, діагностика серця — 65 тисяч? Скільки ж заплатять українці за медпослуги після реформи? Тяжкі часи прийшли в Україну».
Відповідь: в Україну приходять благословенні часи.
Короткою відповіддю тут не обійтися, тому давайте розберемося поступово.
Реалії медицини
Я поняття не маю, що це за суми. Дуже схоже, що це фейк. Але давайте припустимо, для простоти справи, що це реальні папери, складені в МОЗ (оскільки укладання такого реєстру входить у число завдань медреформи).
Будь-який предмет або послуга мають власну реальну ціну, яка об’єктивно випливає з затрат на матеріальні ресурси, людські ресурси (час, уміння, знання) та супутні витрати.
Якби списки не були складені, це б не означало, ніби у медичних послуг немає ніякої вартості або що вона інакша. Це б означало тільки те, що ми не лише не знаємо, але й знати не хочемо справжню вартість кожної послуги.
Треба розуміти, що в реальну вартість входять УСІ затрати. Якщо в операційній немає електроенергії та антисептиків (матеріальних ресурсів), то, щоб їх закупити, треба перерахувати кошти з фонду зарплати лікарів, зменшуючи його. А інших варіантів немає.
Якщо виробники не отримують реальної вартості своєї роботи, вони або перестають у цій галузі працювати, або починають знижувати собівартість послуг, або шукають способу компенсувати втрачене за рахунок неверифікованих надходжень. Перший варіант «виливається» нам у те, що найбільш здібні й активно молоді лікарі або покидають медицину, переходячи в інші види бізнесу, або виїжджають за кордон, де їхня праця оплачується не нижче її справжньої вартості. Другий варіант для нас найважливіший.
Якщо лікарня закупила, але не оплатила ліки, то подальші закупівлі припиняються: пацієнта відправляють в аптеку самому купувати потрібне. Вартість медпослуги знижується, але пацієнтові від цього не легшає: фінансовий тягар не зменшується, а збільшується. Так звані централізовані закупівлі цього не вирішать, оскільки невідомо, скільки й що потрібне — вартість медичної послуги не визначена. Окрім того, за централізовано закуплені препарати фактично ніхто не відповідає — тому що їхня вартість, як невідома, не є частиною вартості послуги, а сприймається як певна додаткова платна послуга, а її якраз може і не бути.
Якщо людський ресурс не оплачується в повному обсязі, він неминуче знижується. Залишаються лікарі-середнячки, без особливих знань та вмінь. Вони не витрачають часу на професійне зростання, бо цей час не оплачується, до роботи ставляться рутинно. Пацієнтам приділяють мінімум уваги. Лікарі не бояться відповідальності за професійний брак: вони пов’язані спільною безхлібністю своєї праці й захищають одне одного перед судами та прокуратурою (адже ні судді, ні прокурори на медицині не розуміються і покладаються на думку лікарів-експертів, а ті бачать у звинувачуваних не халтурників, а товаришів у нещасті). Тобто, економлячи на оплаті, пацієнт різко — і в більшості випадків фатально — втрачає якість отримуваної послуги. Однак же тут ставка — не зіпсована хімчисткою річ, а здоров’я і життя.
Тепер про третій варіант — «неверифіковані надходження». Ідеться про неформальні платежі благодійних внесків і (або) «гроші в кишеню». Ні страхові компанії, ні соцслужби, ні держава такі затрати ні за яких умов не компенсують (небезпідставно вважаючи їх хабарами або особистим бажанням пацієнта). Почасти така оплата допомагає: нам можуть створити кращі умови, до нас частіше підійдуть лікар чи медсестра… Але якість власне медичної складової зазвичай не поліпшується, а головне — немає відповідальності лікаря, оскільки не визначено, як можна виміряти його відповідальність.
Як визначати відповідальність?
Відповідальність за неякісний хліб (із пліснявою), йогурт (протермінований), холодильник або телевізор (поламався на другий же день) визначається у грошах, еквівалентних вартості кожного товару. Гроші були винайдені саме для цього: слугувати універсальним еквівалентом будь-якої затраченої праці й часу, будь-яких товарів та послуг.
Зазначу між іншим, що і холодильник і телевізор коштують недешево, але мало де нині є дім, у якому їх немає, — не відміну від грошей, відкладених на лікування, або оформленої медичної страховки. Якщо оплату здоров’я у нас прийнято вимагати від держави, то чому б від держави не вимагати, щоб вона мені купила холодильник?.. У країнах насправді бідних, в екваторіальній Африці, скажімо, більшість людей не мають ні холодильників, ні пилососів, бо їм нема чим за це все платити. А ми маємо гроші гріти квартиру газовими конфорками, відкладати «на весілля онукові», але виявляється, що на своє здоров’я не маємо чого відкласти?.. Або радше не привчені.
Отже, чим виміряти відповідальність лікаря, якщо ми відмовляємося застосувати до його послуг універсальний еквівалент — гроші? Суддя знає, як вирішувати майнові претензії, а як вирішити справу щодо людини, яка матеріальної відповідальності не несе?
Що ми маємо на сьогодні, загалом по нашій медицині:
– майже всі (99%) пацієнти платять лікарям;
– майже всі (99%) пацієнти самі купують ліки для лікування.
Тобто якщо ми розуміємо під «платністю» процес віддавання грошей, то наша медицина ПЛАТНА НА 99%. І неможливо зберегти її «безплатною», бо неможливо зберегти те, чого немає.
Якщо ж ми розуміємо під «платною медициною» укладення угоди, в якій визначено і вартість послуги, і її гарантований обсяг, — то наша медицина на 100% безплатна. Тому що віддавання грошей це не оплата. Пацієнт, віддаючи гроші, не отримує взамін жодних гарантій. І, за рідкісними винятками, не отримує якісної послуги.
Нинішня медицина — це справжній геноцид. Однак ідея про її міфічну безплатність, на жаль, застить нам очі… Як сказав один розумний чоловік, ідеї небезпечні: вони мають здатність заволодівати масами.
Тепер поговоримо про завдання української медичної реформи, до якої ми наблизилися впритул.
Завдання № 1
Найперше завдання реформи, якщо вона має щось змінити, — це визначити реальну вартість медичної послуги, припиняючи рабську експлуатацію лікарів та медичної сфери загалом.
Вирішення такого завдання можна побачити на прикладі цитованих на початку розцінок, якщо вони не фейкові.
Так, коли люди дізнаються, скільки насправді коштує те, що вони звикли вважати безплатним, у них настає шок. Трудилися в античні часи раби для римських громадян, безплатно трудилися, і це справді працювало. Навіть у представників найбіднішого люду (плебс) було по 2-4 раби. Якось вони мучилися, але давали собі раду. Потім настали часи, коли германські племена, які вже прийняли християнство, прийшли і завоювали Рим, і сказали: все, рабства більше не буде. Наймайте працівників, купуйте їхню працю. І як же тепер бути найбіднішим?… це ж повне зубожіння і геноцид! За що вони куплять працю колишніх рабів, якщо вони самі ледь животіють і останні гроші уже на нові терми витрачено!
Однак римляни, і їхні нащадки, таки вижили. І дорозвивалися до епохи великих відкриттів, до технічної революції, до тих-таки холодильників і телевізорів. Причому розвивалися не всупереч, а завдяки відмові від рабської праці.
Інші завдання
Друге з черги важливе завдання реформи — організувати роботу системи охорони здоров’я так, аби поставники послуг отримували реальну оплату своїх послуг, а взамін продавали клієнтам (пацієнтам, тобто нам усім) реальну якість сучасного рівня.
Наступне завдання — контролювати найважливіше і головне: якість. Тому що саме від якості лікування залежать здоров’я і життя людей.
Четверте важливе завдання реформи — продумати й організувати систему солідарної оплати за медичні послуги, солідарної закупівлі цих послуг у поставників (лікарів та медичних закладів). Це, своєю чергою, означає не утримувати лікарні за фіксовані бюджети й мінімальну гарантовану допомогу для працівників (слово «зарплата» тут недоречне), а оплачувати надані послуги за їхньою вартістю. Є попит — вирабляється товар, є товар — буде оплата. У сусідній лікарні немає попиту — і гроші туди не надійдуть, вибачте. Платити вам просто за те, що ви існуєте, що палите електроенергію і відсиджуєте у приміщенні відведені години, більше ніхто не буде.
Оцінка якості
Аби послуги були якісними, оплачувати їх має споживач. Тільки він зможе потім оцінити їхню якість, і тільки він у разі чого зможе цю якість оспорити. Тому треба, щоби гроші приходили до лікаря разом із пацієнтом, або ж «за пацієнтом».
Умовно кажучи: пацієнт розплачується пластиковою карткою, і лікарні повністю все одно, звідки на ній гроші, — але на рахунку пацієнта ці гроші можуть бути з різних джерел: його власні, бо він багатий, і не бажає ні з ким солідаризуватися — і це його право; або взяті у кредит, який він потім повертатиме банку або другу, в якого позичив; або йому зібрали люди після прохання, розміщеного у соцмережах; або багатий сусід зробив йому подарунок на лікування — подарував картку з необхідною сумою; або ж держава переказала йому ГАРАНТОВАНУ субсидію за лікування, чи ДОДАТКОВУ субсидію, виходячи з важкості захворювання, його соціальної небезпечності, цільових програм чи тяжкого матеріального стану пацієнта; або ж це гроші страхової компанії, гарантовані укладеним договором, за яким пацієнт сплачує компанії щомісячні страхові внески.
Й ось, залежно від того, як розподіляються пріоритети у цьому списку, будується той чи інший напрям реформи.
Що буде ідеальним?
Скажу від себе: ухвалена реформа — не та, якої б хотів я. Краща реформа, на мою думку, має виглядати так:
– Держава забезпечує базову оплату основних медичних послуг. (Про екстрену медицину не йдеться взагалі, її варто передати у відання МНС, бо фактично це медики як рятувальники, на зарплаті держави. Фінансується, як і всі інші підрозділи МНС, державою і без економії.) Ця базова сума переказується на страховий поліс пацієнта, за його вибором: це може бути державне страхування (обмежене базовою сумою) або приватне страхування, за яким пацієнт, доплачуючи страхові компанії, гарантує собі певний набір додаткових послуг. Працедавці, аби зацікавити працівників, можуть оформлювати для них додаткові страховки, у які включено багато чого.
– Держава бере на себе безумовний контроль не лише за якістю медичних послуг, але й за правилами гри на ринку страхових послуг (це окрема велика тема).
– За пацієнтом зберігається неоспорюване право в будь-якому медичному закладі оплатити всю вартість лікування або ту його частину, що не покривається страховкою, зі своїх власних коштів; ніхто не може йому сказати «ми за готівку не обслуговуємо».
– Медичні заклади різних форм власності (приватні, державні, комунальні, створені при НДО, корпоративні тощо) конкурують у єдиному ринковому полі за пацієнта і його гроші. Повторю: клініці байдуже, чиї гроші у пацієнта на його умовній картці — навіть якщо вони прийшли «за пацієнтом», клініка їх отримує ВІД пацієнта.
Більше того: клініки можуть створювати при собі благодійні фонди(як це зроблено у багатьох дитячих лікарнях США) та шукати гроші, щоб оплатити послуги своїх працівників замість пацієнта. Важливо, що це відбувається не всупереч конкретно визначеній вартості медичної послуги і не внаслідок відмови від неї, а завдяки наявності такої калькуляції.
– Цільові програми, реалізовувані державою в царині медицини (СНІД, туберкульоз, орфанні захворювання, програма «МРТ для села» тощо) реалізує МОЗ через грантові конкурси. Клініки конкурують за право отримати фінансування за роботу в такій програмі.
Ця програма наразі сприймається як «занадто капіталістична», зокрема й нинішньою командою МОЗ. Тому реалізується дещо інша, хоча й близька до цієї модель.
Що буде?
Пункт 1. Клініки стають «самостійними гравцями», самі планують свій бюджет.
Пункт 2. Вводиться поняття гарантованого оплачуваного пакету (набору) медпослуг. Цей набір щороку затверджує Верховна Рада, і одночасно затверджується бюджет на його оплату. Це стає реальним після визначення справжньої вартості кожної послуги. За ці послуги гроші йдуть пацієнтам — їх оплачує держава за кожну конкретну медичну послугу, включаючи, як єдину послугу на рівні первинної ланки, щорічний контроль за станом здоров’я пацієнта, з боку сімейного лікаря, якого цей пацієнт обрав.
Пункт 3. Держава гарантує і контролює існування оптимальної мережі медичних закладів та лікарів через структуру госпітальних округів. Місцева влада не може скорочувати ніщо й нікого з цієї оптимальної мережі. А от створювати й фінансувати додатково — що завгодно і скільки завгодно. Не потрібні на території одного госпітального округа три лікарні, але мешканці районів хочуть їх зберегти, — будь ласка: вони вирішують це питання зі своєю місцевою радою, аби вона профінансувала оренду приміщень, комунальні платежі… Якщо в таку лікарню підуть хворі — держава оплачуватиме цій лікарні гарантований пакет без будь-яких проблем: пакет платиться за пацієнта в будь-яку клініку й будь-якому лікарю, навіть приватної практики. Але якщо пацієнти не підуть — шкода, але лікарня прогорить. Однак якщо знайдеться хтось, хто візьметься утримувати навіть нерентабельну клініку (відомство чи гуманітарна організація) — то будь ласка! Й інколи це може бути цілком непогано.
Пункт 4. За послуги, які не увійдуть у щорічний пакет, здійснюється ситуація співоплати: за них у клініці платить пацієнт, а держава, мірою змоги, допомагає йому, компенсуючи частину затрат. Зокрема, такий принцип сприяє розвиткові приватного добровільного медичного страхування. Сподіваюся, що при цьому держава таки слідкуватиме за правилами на страховому ринку.
Пункт 5. МОЗ щороку подає на затвердження кілька варіантів медичного бюджету, з різними обсягами гарантованого пакета. Наприклад: «На 2023 рік подаються пакет А, як минулого року, пакет Б – плюс повна оплата шунтування, пакет В – плюс ще повна держава оплата лікування онкологічних захворювань». Який із пакетів підтримає ВР, це вже вона вирішує. А Рада рівняється на майбутні вибори: депутати, на відміну від державних службовців, Кодексом законів про працю не захищені. Усі популісти вимагають голосувати за мінімальний пакет. Якщо домагаються свого, то під це й виділяються кошти. Але пацієнти ставлять депутатам запитання, палять шини під Радою (не під Міністерством охорони здоров’я!), і цим впливають на пакет наступного року або й на зміни у вже ухваленому пакеті.
Цікаво і важливо
В усій цій системі цікавим і важливим є те, що замість двох сторін лікувального процесу, які існують зараз (держава і пацієнт) з’являються багато рівноправних сторін. На початку це щонайменше чотири учасники: виконавча державна влада (МОЗ), місцева громада (територіальне об’єднання, район, місто), клініка і пацієнт. Потім додається верховна влада (Рада) і страхові компанії.
Відповідно, тепер Міністерство охорони здоров’я і лікарні — не одне ціле, а дві сторони у рамках ділової співпраці. Чому це для нас так важливо, думаю, і говорити не треба.
Поза будь-якими сумнівами, у ході реформи буде купа «накладок», погіршень, буде і спротив, і викривлені тлумачення з боку місцевої влади й не тільки.
Але ось головні (й головне, що правильні) принципи, якими нас озброює реформа:
– розуміння того, що за все потрібно платити й нічого безплатного не буває;
– розуміння того, що доступною медицину робить не рабська праця лікарів та інших медпраціників, а правильно організована солідарна система оплати;
– можливість для медиків отримувати як державні гроші, так і кошти від пацієнтів та з будь-яких інших джерел;
– розуміння пацієнтами, що їм потрібна доступна якість, а не доступність за будь-яких умов;
– розуміння того, що соціалізм не спрацьовує, а головне — що соціалізм це неправильно і негідно.
Реформа тільки починається, на її становлення знадобиться кілька років. Тому важливо домовитися, що ми хочемо збудувати, — і почати будувати.
Євген Новицький, правозахисник,
Рівне
фінансово.
Щиро дякуємо!
